ASH 2023: inmunoterapias en el mieloma

La Sociedad Americana de Hematología (ASH) fue el escenario de debates dinámicos sobre las inmunoterapias en el manejo del mieloma, destacando los avances, las discusiones y las perspectivas de mejora futuras.

Debateterapia con CAR-Tvs. anticuerposbiespecíficos

Las terapias con CAR-T que tenían resultados muy prometedores, fueron eclipsadas el año pasado por la llegada de varios anticuerpos biespecíficos que también apuntan al BCMA en el mieloma. Los anticuerpos biespecíficos permiten un tratamiento más rápido (disponible directamente) que la célula CAR-T al comprometer los linfocitos T contra las células tumorales. Sin embargo, el desarrollo de las células CAR- NK a partir de sangre del cordón es una posible mejora en los próximos años para las terapias con CAR-T.

Esta ASH (American Society of Hematology) permitió poner en perspectiva estos resultados con la confirmación en fase III de una supervivencia mediana después del terapia con células CAR-T de más de un año y medio, datos que se confirman en la vida real. Sin embargo, los datos reales son menos impresionantes en el caso del Teclistamab (anticuerpo biespecífico BCMAxCD3), con una SLP de 5 meses (frente a 11 meses para los ensayos clínicos) en pacientes fuertemente pretratados. Será necesario realizar una comparación y será interesante conocer los resultados de estos tratamientos en las primeras fases. En un metaanálisis presentado en póster sobre las formas más graves (afectación extramedular y citogenética de alto riesgo), la tasa de respuesta y la supervivencia global parecen ser mayores para las células CAR-T. La combinación de tratamientos es importante para el futuro (algunos ponentes han propuesto utilizar los anticuerpos biespecíficos como tratamiento puente para las células CAR-T).

El Grupo Cooperativo Español de Mieloma presentó una comparación sobre la profundidad de la respuesta con estos tratamientos y destacó la importancia de lograr una respuesta completa y una ERM negativa en citometría de flujo para obtener una respuesta duradera en las recaídas. Las tasas de ERM negativa fueron más altas en los pacientes que recibieron células CAR-T que en aquellos que recibieron biespecíficos. Sin embargo, estos datos requieren un seguimiento más prolongado para confirmar la asociación con respuestas más duraderas y también para proponer un manejo en caso de ERM positiva después de terapia con células CAR-T o biespecíficos (baja eficacia de los anti-PD1, introducción de un IMID).

En cuanto a la toxicidad, las terapias con células CAR-T causan más toxicidad aguda con un grado más alto para el síndrome de liberación de citocinas, el ICANS y la toxicidad hematológica (que recientemente se ha llamado ICATS). Sin embargo, a medio plazo (1-2 años), la toxicidad infecciosa se comparó en la vida real en el MSKCC (Nueva York). A 1 año, las infecciones de Grado 3 o más fueron del 50% en el grupo biespecífico frente al 25% del grupo con células CAR-T. El 20% de los pacientes bajo biespecífico presentaron infecciones graves recurrentes frente al 7% para el grupo con células. La presencia de una hipogammaglobulinemia profunda se asoció con el riesgo de infección grave en el grupo biespecífico, pero no en el grupo con células CAR-T Es necesario explorar este punto, pero también recuerda el riesgo de agotamiento de los linfocitos T durante la estimulación crónica, como en la exposición repetida a los anticuerpos biespecíficos (que estimulan todos los linfocitos T). En el tratamiento con células CAR-T, la estimulación es más corta y se asocia con una recuperación inmunológica más rápida. Una mejora en estos puntos podría provenir de una disminución de la dosis, la frecuencia de la inyección o la suspensión en caso de respuesta a los anticuerpos biespecíficos (actualmente en estudio).

Para concluir este debate, el futuro reside en la combinación de estos tratamientos y estamos ansiosos por ver los resultados en los próximos congresos.

El papel del plerixafor post-autotrasplante

Además de estos tratamientos innovadores, un estudio ha demostrado un efecto inmunológico del autotrasplante, que siempre se ha considerado biológicamente inactivo. En un estudio sobre la mejora de la respuesta en pacientes con mieloma múltiple después de un autotrasplante de células madre, sin tratamiento de mantenimiento, se observó que entre el 20% y el 30% de los pacientes mostraban una mejora significativa de su respuesta a distancia del autotrasplante. Para confirmarlo, un equipo inglés presentó un estudio que analizó a 90 pacientes, donde el 27% de ellos mostró una mejora en la respuesta durante los dos primeros años después del autotrasplante sin mantenimiento, con un tiempo medio de mejora a 1 año. Ninguna característica de los pacientes o de la enfermedad antes del autotrasplante se asoció con esta respuesta, excepto el uso de plerixafor para la recolección de células madre hematopoyéticas. El plerixafor aumentó la presencia de linfocitos T en el injerto, especialmente los linfocitos T CD4 de memoria central (68% frente al 49%), con una dosis absoluta más alta (224 frente a 78,2 x 10^6 células/kg). Además, una frecuencia elevada de células NK en el injerto se asoció con una mejor respuesta. Estos resultados indican que las modificaciones en la composición celular en el injerto, especialmente el aumento de los linfocitos T y NK debido al efecto del plerixafor, desempeñan un papel crucial en la mejora de la respuesta después del autotrasplante. ¡El autotrasplante, considerado únicamente como un rescate de la quimioterapia de dosis alta administrada previamente, tiene un potencial efecto inmunológico antitumoral!

Conclusión

La ASH 2023 marcó un hito importante en la consolidación de datos sobre las inmunoterapias contra el mieloma, proporcionando una visión más clara de los beneficios respectivos de las células CAR-T y los anticuerpos biespecíficos. Las discusiones resaltaron la necesidad de un enfoque integrado para maximizar la eficacia de los tratamientos. 

Obtén más información sobre la gestión de los picos monoclonales y los avances significativos en cuidados de apoyo discutidos en el último congreso de la Sociedad Americana de Hematología (ASH) 2023. 

Artículo elaborado por el Dr. Pierre-Edouard Debureaux, médico interno de hematología, Responsable de Asociaciones y ex Presidente de la Asociación de Internos de Hematología Francia (AIH). 

Continuar leyendo: ASH 2023: Avances y perspectivas en cuidados de apoyo