Cardiologie
ACC 2022 : Etude VALOR-HCM
AuteurNabil Bouali – DES Médecine Cardiovasculaire CHU Poitiers
Date17 août 2022
Contexte - VALOR-HCM : Un traitement innovant de la CMH obstructive
La cardiomyopathie hypertrophique est caractérisée par un une maladie primitive du ventricule gauche qui touche 1 personne sur 200 à 1 personne sur 500 et don la prévalence mondiale est estimée à 15-20 millions. Les 2/3 des patients présent un phénotype obstructif de cette CMH (CMHO) et les symptômes sont généralement en lien avec l’obstruction intra-ventriculaire.
Le traitement médical actuellement utilisé pour la CMHO n’a pas été développé à cet effet initialement contrairement au traitement chirurgical ou interventionnel qui prévoit une myomectomie septale ou alcoolisation septale. Mais ce traitement est recommandé en cas de symptômes réfractaires à un traitement médical optimal. Ainsi, le développement de l’arsenal thérapeutique dans la prise en charge médical de cette pathologie revêt un intérêt majeur.
Dans cette optique, le Mavacamten est un inhibiteur sélectif de la myosine qui pourrait constituer une classe thérapeutique d’intérêt en diminuant la contractilité de celle-ci et présente comme avantage théorique de limiter l’hypercontractilité induite par la CMH et pourrait réduire le gradient intra-VG.
L’objectif de l’étude VALOR-HVM est d’évaluer l’efficacité d’un traitement par mavacamten à dose maximale tolérée.
Il s’agit d’une étude multicentrique nationale américaine sur 19 centres
Cet essai contrôlé randomisé a inclus 112 patients symptomatique d’une CMH obstructive et adressé en centre de référence pour traitement interventionnel ou chirurgical de la CMHO. A la consultation et si l’indication à un geste était retenue, il était proposé au patient de rentrer dans l’étude. Puis en cas de CMH obstructive malgré traitement médical à dose maximale toléré les patients étaient randomisés pour être inclus soit le groupe traité par du mavacamten 5 mg 1/ jour (n=56) soit un placebo(n=56). Par la suite des échographiques était prévues de manière mensuelle avec une durée de traitement de 12 semaine et un bilan final à 16 semaine incluant une échographie de stress. Une adaptation posologique à la tolérance était possible (2,5-5-10-15 mg). Le plan d’étude était prévu en groupes parallèles.
Pour être inclus, les patients devaient avoir une épaisseur septale > 15 mm ou >13 mm en cas d’antécédent familial de CMH, une symptomatologie sévère (NYHA >3 ou à un en cas de syncope / lipothymie) sous traitement maximal (par Disopyramide / BB/ Inhibiteurs calciques), un gradient intra-VG au repos ou à la manœuvre de Valsalva > 50 mmHg et une FEVG > 60 %.
Résultats
Au total, seulement 18 % des patients traités par Mavacamten ont gardé une indication à un traitement interventionnel ou chirurgical vs 77 % dans le groupe placebo et une supériorité du traitement a été montré sur le gradient de repos, le gradient à la manœuvre de Valsalva, les symptômes la qualité de vie et le taux de Nt-pro-BNP avec un profil de sécurité qui parait favorable. A noter que ce traitement est susceptible d’altérer la FEVG avec une réversibilité à l’arrêt du traitement.
Discussion
Les résultats sont spectaculaires mais nécessitent d’être confirmés et d’autres études restent nécessaire avant de prescrire de manière plus large ce traitement prometteur de la CMHO.
Cette classe thérapeutique apparait donc comme la molécule avec une action spécifique dans la CMH obstructive et en particulier pour les patients qui ne souhaitent pas d’un traitement interventionnel ou à haut risque chirurgical.
D’autres études restent nécessaires en particulier sur l’efficacité du mavacamten en termes de survie.
Conclusion
Le Mavacamten est un traitement efficace sur les symptômes des patients à CMHO réfractaire à un traitement médical avec un profil de sécurité qui semble excellent.
Article réalisé par Nabil Bouali – DES Médecine Cardiovasculaire CHU Poitiers
