Étude DIAMOND : pour que l’hyperkaliémie ne soit plus un frein à la titration des traitements de l’insuffisance cardiaque. Découvrez comment cette recherche ouvre de nouvelles voies pour les patients et les professionnels de la santé.
Cardiologie
ACC 2022 : étude DIAMOND
AuteurNabil Bouali – DES Médecine Cardiovasculaire CHU Poitiers
Date1 août 2022
Contexte
L’hyperkaliémie est connue pour limiter la titration de l’insuffisance cardiaque inhibant le SRAA. En effet, ceux-ci sont susceptible d’élever la kaliémie. Or la titration optimale est un élément pronostic majeur. De ce constat, nait l’hypothèse que réussir à diminuer la kaliémie pourrait permettre d’optimiser la titration des traitements cardioprotecteurs.
Le patiromer est un nouveau chélateur du potassium dont la tolérance est excellente et permettant un meilleur contrôle de la kaliémie. D’autres études ont déjà démontré que le patiromer permet des doses plus élevées de bloqueurs du SRAA, toutefois il n’y pas de données dans le contexte particulier des patients insuffisants cardiaques avec FEVG altérée.
L’objectif de cette étude est d’évaluer l’efficacité du patiromer pour traiter l’hyperkaliémie induite par les bloqueurs du SRAA chez les patients insuffisants cardiaque à FEVG altérée et connu pour présenter une hyperkaliémie ou avoir un antécédant d’hyperkaliémie sous bloqueur du SRAA qui en avait limité la titration.
Méthodologie
Cette étude est un essai randomisé contrôlé par placebo.
Initialement tous les patients ont reçu du patiromer durant une pré-phase de run-in durant laquelle le traitement de l’insuffisance cardiaque a été titré avec des bloqueurs du SRAA (IEC, ARA2, ARM), période au cours duquel les patients étaient randomisés pour soit continuer le patiromer, soit le remplacer par un placebo.
Le critère de jugement principal utilisé était le délai avant la survenue d’un décès cardiovasculaire ou d’une hospitalisation pour raison cardiovasculaire.
La prévalence du critère de jugement principal ainsi que la période COVID n’ont pas permis un recrutement assez efficace conduisant à réévaluer a posteriori le critère de jugement principal qui a été remplacé par la variation de la kaliémie en fin d’étude.
Les critères de jugement secondaire comprenaient :
- Délai avant le 1er épisode d’hyperkaliémie > 5,5 mEq /L ;
- Délai avant la nécessité de réduction de la dose de l’ARM à dose maximale qu’il s’agisse de la spironolactone ou de l’Eplérénone ;
- Nombres d’évènements d’hyperkaliémie rapportés par les investigateurs ;
- Un WIN-RATIO de mortalité et morbidité ajustée sur l’hyperkaliémie incluant la mortalité CV, les hospitalisation CV, les hyperkaliémie > 6,5mEq/L, celles entre 6 et 6,5 mEq/L et enfin celles entre 5 et 6 mEq/L.
En termes de sécurité, la tolérance du patiromer est bonne sans différence significative entre les deux groupes sur les effets secondaires, et sur les effets secondaires conduisant à un arrêt du traitement. Il est à noter quantitativement plus d’épisode d’hypokaliémie, d’hypomagnésémie et plus de troubles digestifs à type de constipation / diarrhée dans le groupe patiromer.
Discussion
Si cette étude s’est avérée ambitieuse, elle s’est transformée en étude de Proof of Concept du fait du remplacement d’un critère de jugement principal dur avec un bénéfice clinique pertinent pour le patient aux dépens d’un critère de jugement intermédiaire de substitution.
Dans tous les cas, les résultats suggèrent que le patiromer puisse apporter un bénéfice pour les patients insuffisants cardiaques à FEVG altérée pour contrôler les taux de potassium sérique ce qui permet une meilleure titration des traitements cardioprotecteurs.
D’autres études restent nécessaires afin de démontrer le bénéfice clinique supposé du patiromer et de justifier de sa prescription chez les patients insuffisants cardiaques à FEVG altérée avec difficulté du contrôle kaliémique.
Conclusion
Le Patiromer permet de diminuer la kaliémie de manière efficace chez les patients présentant une insuffisance cardiaque à FEVG altérée sans que n’est pu être démontré au cours de l’étude un quelquonque sur un critère cliniquement pertinent.
Article réalisé par Nabil Bouali – DES Médecine Cardiovasculaire CHU Poitiers
