Contraception : synthèse des recos

La gynécologie fait partie de votre quotidien de médecin généraliste, mais tellement d’autres spécialités aussi, et vous n’avez pas le temps d’éplucher mensuellement les recommandations de chaque société, au sein de chaque spécialité ? Cela ne vous empêche pas de vouloir être à jour et proposer à vos patientes les meilleurs soins possibles ?  Ne cherchez plus, voici toutes informations essentielles des recommandations de pratique clinique du Collège National des Gynécologues Obstétriciens Français (CNGOF) et de l'Agence Nationale de Sécurité du Médicament (ANSM) de 2018 ( Décision n° 2020-62 du 04/06/2020 ANSM “Macroprogestatifs et risques de méningiome »).

Recommandations concernant les informations aux patientes

Interactions médicamenteuses 

Médicament inducteur enzymatique : si traitement court, contraception additionnelle de type mécanique pendant toute la durée du traitement et le cycle suivant son arrêt et, si traitement long, choisir une méthode contraceptive non hormonale. En cas de prise d’un médicament inducteur enzymatique dans le mois précédent, il est recommandé d’utiliser si besoin en plus d’une contraception d’urgence une méthode non hormonale (DIU au cuivre). Si ce n’est pas possible, il est recommandé de doubler la dose de lévonorgestrel (LNG). 

Période d’ajustement posologique de la lamotrigine : éviter de débuter une contraception œstroprogestative. Toute modification d’une contraception hormonale devra s’accompagner d’une adaptation de la posologie de lamotrigine en collaboration avec le neurologue. 

DIU au cuivre : pas de contre-indication aux AINS (traitement chronique ou ponctuel) (grade C) ; glucocorticoïdes : données trop limitées pour pouvoir conclure.  

Contraception d’urgence 

En cas de contraception hormonale en cours ou envisagée, il est recommandé d’utiliser le lévonorgestrel comme contraceptif d’urgence plutôt que l’ulipristal. Si la prise ou la reprise d’une contraception hormonale est envisagée après une prise d’ulipristal acétate (UPA) en contraception d’urgence, utiliser une contraception additionnelle de type mécanique pendant les 12 jours qui suivent la prise de l’ulipristal 

En l’absence de contraception au long cours, dans les 72h après le rapport sans protection, l’UPA et le LNG peuvent être proposés. En raison de sa meilleure efficacité en période péri-ovulatoire, la prescription d’UPA peut être recommandée. Au-delà de 72 h : UPA. 

Le DIU au cuivre est utilisable en première intention et son utilisation devrait être encouragée. Les données sur l’utilisation du DIU au LNG sont trop limitées pour le recommander en contraception d’urgence. 

Le risque d’échec chez les patientes obèses (IMC ≥ 30) est multiplié par 4,4 avec le LNG et par 2,6 avec l’UPA. En cas d’IMC > 30, il est donc recommandé de prescrire plutôt un DIU au cuivre ou de l’UPA. 

Contre-indications 

En dehors de ces contre-indications, il est recommandé de prescrire en première intention une contraception oestro progestative contenant du lévonorgestrel ou du norgestigmate.  

Les données disponibles ne permettent pas d’émettre une recommandation sur le maintien d’une contraception microprogestative ou à la phase aiguë d’un accident thromboembolique veineux. 

Une revue Cochrane récente montre que seuls les oestroprogestatifs contenant 50 µg d’éthinyl estradiol ou plus sont associés à un risque d’accident artériel (IDM ou AVC ischémique), or ces dosages ne sont plus disponibles aujourd’hui en France. 

Lors d’un événement artériel (IDM, AVC), comme lors d’un évènement thrombo embolique veineux (TVP, EP) les contraceptions hormonales doivent être interrompues en l’absence de risque de grossesse sur le cycle en cours. 

Ne pas prescrire d’oestroprogestatifs chez les femmes souffrant de migraines avec aura, mais pas non plus chez les femmes souffrant de migraine simple et ayant un autre facteur de risque vasculaire. 

Obésité sans autre facteur de risque : proposer l’ensemble des contraceptifs. Les implants peuvent être gardés 3 ans (pas de limite à 2,5 ans). 

Contraception et cancers

En cas d’immunosuppression, proposer une PCR Chlamydia/gonocoque avant pose de DIU.  Les DIU au LNG, dont le mode d’action est indépendant de la réponse inflammatoire, pourraient être préférés. 

Après traitement conservateur d’une tumeur borderline ou d’une tumeur germinale, les contraceptions hormonales ne sont pas contre-indiquées. Après traitement conservateur d’une tumeur de la granulosa adulte, seules les contraceptions contenant des oestrogènes sont contre-indiquées. Après traitement conservateur d’un adénocarcinome mucineux, séreux de haut grade, ou endométrioïde de haut grade, les contraceptions hormonales, quelles qu’elles soient, ne sont pas contre-indiquées. Après traitement d’un adénocarcinome séreux de bas grade ou endométrioïde de bas grade, une contraception hormonale est déconseillée. 

Du fait de l’impact potentiel des contraceptions hormonales sur la fonction hépatique, privilégier les contraceptions non hormonales en cas d’hépatocarcinome. 

Données de la littérature insuffisantes pour contre indiquer une contraception hormonale après cancer thyroïdien, cancer pulmonaire, tumeur maligne du système nerveux central, ou irradiation thoracique. 

L’utilisation d’une contraception, oestroprogestative ou progestative, quelle que soit sa voie d’administration, peut être proposée chez les femmes porteuses d’une mutation de BRCA1 ou 2 indemnes de cancer du sein, ou en cas de syndrome de Lynch. 

L’utilisation des DIU au cuivre est associée à une diminution significative du risque de cancers de l’endomètre et du col de l’utérus. Cette action n’est cependant pas suffisante pour qu’une recommandation d’usage puisse en résulter. 

Les données sont trop limitées pour permettre de recommander l’usage systématique du préservatif chez un homme sous traitement antitumoral, sauf dans le cas de molécules nouvelles, en cours d’évaluation dans le cadre d’un protocole de recherche. 

Schéma continu 

Il est possible de proposer l’administration des contraceptions oestroprogestatives selon des schémas étendus ou continus dans certaines circonstances médicales (symptômes cataméniaux, ménorragies fonctionnelles, endométriose), mais aussi par convenance personnelle. 

Quick start 

L’initiation d’une contraception hormonale en « quickstart » peut être proposée chez toute femme qui le souhaite, après information claire sur les précautions d’usage qui s’imposent (s’assurer de l’absence de grossesse, associer une méthode contraceptive barrière complémentaire pendant 7 jours et informer la patiente sur le risque de métrorragies pendant la 1re plaquette). 

Méno-métrorragies 

En cas de métrorragies mal tolérées évoluant depuis au moins 3 mois et sans cause organique retrouvée, il est recommandé d’envisager un changement de contraceptif. Une augmentation de la dose d’œstrogènes, une modification du type de progestatif ou le recours à une contraception oestroprogestative extra-orale (patch ou anneau vaginal) peuvent être envisagés. Il n’est pas recommandé de modifier le dosage du progestatif ou de s’orienter vers des formulations multiphasiques. 

Le DIU au LNG est particulièrement adapté dans le traitement des ménorragies après exploration et/ou les dysménorrhées de la périménopause. 

Migraines de novo et cataméniales 

La survenue de migraines de novo, ou l’aggravation de la maladie migraineuse préexistante sous contraception oestroprogestative, doit faire interrompre définitivement la contraception oestroprogestative. 

En cas de migraines menstruelles survenant lors de l’intervalle libre sous contraception oestroprogestative, il est possible de proposer un schéma d’administration continu. L’administration d’oestrogènes percutanés assez fortement dosés (minimum 1,5 mg de gel/jour ou patchs dosés à 100 μg/24 h) pendant l’intervalle libre constitue une alternative à l’administration continue de la contraception oestroprogestative. 

Trouble de la libido ou de l’humeur, prise de poids 

Rechercher d’autres causes. Discussion d’un changement de contraception possible en parallèle. 

Ages extrêmes 

Aucune contraception n’est contre indiquée chez l’adolescente. 

Apres 40 ans, les oestro progestatifs faire l’objet d’une réévaluation de la balance bénéfice/risque, et ils sont contre-indiqués à partir de 50 ans. 

Pour les femmes dont la contraception est non hormonale, il est conseillé de la poursuivre jusqu’à 1 an d’aménorrhée au-delà de 50 ans. 

Le DIU au cuivre pourra être laissé en place jusqu’à la ménopause s’il est posé après 40 ans, et le DIU au LNG 52 mg À partir de 45 ans (son bénéfice pourrait s’étendre à la période ménopausique en association avec des œstrogènes percutanés). 

Endométriose 

Oestro progestatifs de 2e génération en 1ere intention. 

Acné 

Oestro progestatifs de 2e génération en 1e intention, et si absence d’amélioration ou aggravation, triafemi (seule pilule de 3e génération qui a une AMM « acné » spécifiquement). 

Méthodes naturelles / barrières 

Les méthodes naturelles et barrières peuvent être des méthodes d’appoint ou complémentaires, en particulier quand l’adhérence à d’autres méthodes est faible. Leur utilisation est en tout état de cause préférable à l’absence totale de contraception. Il est recommandé d’utiliser les capes cervicales et les diaphragmes en association avec les crèmes spermicides (remis après chaque rapport). 

Macroprogestatifs 

Décision de l’ANSM en 2020 : comme environ 100 cas de méningiomes opérés par an sont attribuables au Lutényl ou au Lutéran en France, et que ce risque augmente fortement avec la dose cumulée de ces médicaments et avec l’âge de la patiente, les macroprogestatifs ne doivent plus être utilisés en contraception, ou devant des irrégularités du cycle, un syndrome pré menstruel, des mastodynies ou pour la ménopause. 

Ils peuvent néanmoins être prescrits (mais traitement « le plus court possible » et réévaluation du rapports bénéfices/risques au moins une fois par an) dans les cas suivants : hémorragies fonctionnelles, ménorragies liées aux fibromes en pré opératoire, mastopathie sévère. Et pour le Lutéran (mais pas pour le Lutényl), également en cas d’endométriose. 

Contraception définitive

Contraception définitive : pas de limite d’âge ou de nombre d’enfants mais le praticien a le droit d’évoquer sa « clause de conscience ». Délai de réflexion de 4 mois obligatoire. Les dispositifs intra tubaires « Essure » ayant été retirés du marché, la ligature tubaire ne peut à nouveau se réaliser que par coelioscopie (coagulation/section, salpingectomie partielle, ou pose de CLIPS en titane).