ASH 2022 : Lymphomes diffus à grandes cellules B

Intérêt des CAR-T chez les patients présentant un lymphome diffus à grandes cellules B en 1èrerechute, quel est le pronostic des patients présentant une toxicité neurologique aux CAR-T cells, résultats du tafasitamab/lenalidomide en vie réelle.

Intérêt des CAR-T chez les patients présentant un lymphome diffus à grandes cellules B en 1èrerechute.

Malgré le mauvais pronostic des patients atteints de lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) en rechute ou réfractaire (R/R), l’étude ZUMA-7 avait montré la supériorité de l’Axicabtagene ciloleucel (axi-cel, cellule CAR-T anti-CD19) par rapport au traitement standard en seconde ligne chez des patients éligible à l’autogreffe de cellules souches hématopoïétiques (ACSH). Pour les patients non éligible à l’ACSH (Score Sorror ≥ 3, âge ≥ 65ans)  ou ayant déjà eu une ACSH présentant un LDGCB en R/R après une première ligne de traitement, R.Houot et al. ont évalué l’efficacité et la toxicité de l’axi-cel via l’étude de phase 2 ALYCANTE. Avec 43 patients inclus, l’étude a atteint son critère de jugement principal avec une réponse métabolique complète à 3 mois de 68 % contre 12 % attendus avec le traitement standard basé sur des contrôles historiques (Cazelles et al, Leukemia & Lymphoma 2021) et 75% de taux de réponse globale à 3 mois. Quatre-vingt-dix pourcent des patients ont eu un syndrome de relargage des cytokines (CRS), dont 10 % de grade 3-4. Des évènements neurologiques (ICANS-Immune effector cell-associated neurotoxicity syndrome) ont été observés chez 55% des patients, dont 17,5% de grade 3-4. Ces résultats suggèrent l’intérêt prometteur de l’axi-cel en traitement de seconde ligne des LDGCB des patients non éligibles à l’ACSH ou l’ayant déjà reçu. 

Quel est le pronostic des patients présentant une toxicité neurologique aux CAR-T cells ?

Il est vrai que les traitements par cellules CAR-T ont révolutionnés la prise en charge des LDGCB en remontant rapidement les lignes. Néanmoins cette thérapie n’est pas dénuée de risque notamment la toxicité neurologique (ICANS) dont il est encore difficile de prédire sa survenue et son pronostic. Vivek Patel et al. nous ont montré les résultats de leur étude rétrospective multicentrique ayant inclus 352 patients traités par axi-cel (n=203) patients ou tisa-cell (tisagenlecleucel, n=149) entre 2018 et 2021. Un ICANS est survenu dans 36% des cas et était de grade ≥3 dans 60% des cas. L’âge ne semblait pas impacter la survenue de l’ICANS contrairement au syndrome de relargage de cytokines (CRS) qui était plus fréquent chez les patients présentant un ICANS (94% vs 63%). Il est important de noter dans cette présentation que le développement d’un ICANS et sa sévérité n’avaient pas d’impact sur la survie sans progression (SSP) ou la survie globale (SG). En revanche, la CRP augmentée en pré-lymphodéplétion était le facteur le plus discriminant pour prédire la sévérité d’un ICANS. Après la perfusion des cellules CAR-T, la précocité et la sévérité du CRS étaient prédictifs de la survenue d’un ICANS.

Résultats du tafasitamab/lenalidomide en vie réelle

Après les cellules CAR-T, le Tafasitamab (un anticorps monoclonal humanisé anti-CD19) a montré des résultats encourageants en association au lenalidomide (TL) dans l’étude de phase II L-MIND chez des patients sélectionnés et non éligible à une ACSH, notamment un taux de réponse globale de 60%, un taux de réponse complète (RC) de 43%, une SSP médiane de 12,1 mois et une SG médiane de 33,5 mois. Qualls et al. ont réalisé une étude de vie réelle rétrospective multicentrique pour déterminer les caractéristiques des bénéficiaires du TL et les résultats de l’association depuis l’approbation de la FDA américaine. Ils ont inclus tous les patients atteints de LDGCB en R/R traités par TL en dehors d’un essai clinique dans 9 centres. Sur les 82 patients inclus dans l’étude, 91% ne répondaient pas aux critères d’éligibilité de l’étude L-MIND notamment par la présence de plus de 3 lignes de traitements antérieurs (28%), d’un traitement anti-CD19 antérieur (23% dont 21% de cellules CAR-T), d’un lymphome B de haut risque (13%), d’un ECOG à 3-4 (18%), ou d’une insuffisance rénale avec DFG <60mL/min (33%). Quarante-cinq pourcent des patients ont eu un retard à l’initiation du lenalidomide et 54% ont eu une réduction des doses de lenalidomide du fait de l’insuffisance rénale, de l’ECOG ou de cytopénies. Les résultats semblent bien inférieurs à ceux de l’étude L-MIND avec un taux de réponse globale de 27%, un taux de RC de 17%, une SSP médiane de 2,8 mois et une SG médiane de 6,8 mois dans la limite de comparaison d’études distinctes. La présence de plus de 3 lignes de traitements antérieurs était associée à une moins bonne SSP mais ne semblait pas impacter la SG. Un traitement antérieur par cellule CAR-T ou une thérapie anti-CD19 n’impactait pas la réponse. Le TL reste une option thérapeutique intéressante même après une thérapie anti-CD19 mais surtout chez des patients sélectionnés. 

Article réalisé par le Dr Charline Fuseau, Interne en Hématologie et Vice-Présidente de l’Association des Internes en Hématologie (AIH).