Congrès EHA : résumé sur les soins de support

L'EHA présente des avancées en soins de support, explorant l'alimentation pendant les greffes, les anticoagulants dans les syndromes myéloprolifératifs, et les IPP pour la surcharge en fer des hémoglobinopathies.

L’EHA a permis de présenter de nouveaux résultats sur les soins de support :

Federico Stella a présenté les résultats d’une étude de phase III italienne sur l’impact de l’alimentation protective au cours des greffes de moelle osseuse. Une alimentation protective est utilisée par une majorité des centres de greffe de moelle (93%) sans preuve du bénéfice (diminution théorique des sources d’infection digestive mais pouvant impacter la qualité du microbiote intestinale) sachant qu’une alimentation protective a été associée à un surrisque d’infection à clostridium difficile. Une étude de phase III de non-infériorité a été réalisée entre alimentation non restrictive pour 99 patients (tout autorisé sauf viandes et poissons crus) versus alimentation protective pour 101 patients (nourriture cuite à plus de 80°C ou fruit pelé avec interdiction de viande, poisson, légumes, fruit cru, des sauces, des yahourts et du miel). Seulement 20% de patients dans chaque bras ont été allogreffés, le reste étant des patients ayant reçu des autogreffes. Il n’y a pas de différence entre les 2 bras concernant le critère principal basé sur le taux d’infection (RR 0.9, 95%CI 0.6-1.2).

En revanche, il y a eu plus d’infections documentées d’origine digestive en alimentation protective que celle non restrictif (11% versus 3%, RR3.7, 95%CI = 1.2-12.2). Il n’y a pas de différence pour la perte de poids, la durée d’hospitalisation, le niveau d’albumine et l’utilisation de la nutrition parentérale. Pour l’incidence de GVH, il n’y a pas de différence (24% pour protecteur versus 27% dans le bras non restrictif, RR 0.9, 95%IC 0.3-2.3) avec un faible nombre de patients allogreffés. Une amélioration des scores de qualité de vie a été observée dans le bras non restrictif par rapport au bras protecteur. Des études sur le microbiote sont en cours. Pour l’autogreffe, il semble pertinent de modifier notre pratique mais vu le faible nombre de patients allogreffés, il faut être plus prudent sur les modifications du régime alimentaire dans ce cadre. 

Les syndromes myéloprolifératifs (SMP) sont sujets aux complications thrombotiques (artérielles et veineuses) au diagnostic soit au cours de son évolution. Les thromboses sont la première cause de mortalité dans la phase initiale de la maladie. Il n’y a pas d’étude évaluant les anticoagulants oraux direct (AOD) dans ce contexte. Le Pr Lanotto a présenté les résultats d’une étude en vie réelle de 135 patients ayant un SMP hors LMC ayant reçu des AOD pour ACFA ou un ATCD de thrombose veineuse. Avec suivi médian de 2 ans, le taux d’épisode thrombotique sous traitement était de 15%, quasi exclusivement artérielle. Un contrôle des thromboses veineuses est obtenu sous AOD mais avec un risque non contrôlé pour les thromboses artérielles, une cause non négligeable de morbi-mortalité dans les SMP. Il existe également un risque dose-dépendant de complications hémorragiques (7% par an pour les manifestations significatives ou graves). Sur la base de ces résultats, il faut se montrer prudent sur l’emploi des AOD dans les SMP surtout chez les patients à risque de thrombose artérielle (sujet âgé avec facteur de risque cardiovasculaires) car cette étude confirme également un surrisque hémorragique de l’association AOD+aspirine.  

La surcharge en fer secondaire aux hémoglobinopathies est à l’origine d’une morbi-mortalité importante chez ces patients. Les chélateurs du fer sont proposés pour les formes les plus sévères en contexte de transfusions itératives mais leur utilisation est limitée par leur tolérance et leur disponibilité, en particulier dans les formes modérées d’hémoglobinopathie. L’acidité gastrique favorise l’absorption du fer (réduction du Fe3+ en Fe2+ pour l’absorption duodénale), d’où vient l’idée d’employer des inhibiteurs de pompes à protons dans ce contexte. Une équipe néerlandaise a réalisé une étude de phase III randomisée en cross over d’ésoméprazole 40 mg 2 fois par jour contre placebo chez 30 malades atteints d’hémoglobinopathies non transfusés. Lors de la prise de l’ésoméprazole d’un an, les patients ont obtenu une diminution de 0,55 mg de fer/g de foie (mesurée par IRM), considérée comme cliniquement significative validant l’utilisation d’IPP dans ce contexte, surtout en cas d’indisponibilité des chélateurs du fer. 

Article réalisé par Pierre-Edouard Debureaux, interne en hématologie et Président de l’Association des Internes en Hématologie (AIH).